1 de Setembro de 2014

Urologia - Procedimentos Cirurgicos

Aplicações da cirurgia laparoscópica e robótica em Urologia

Marcos Tobias-Machado
Urologista do Instituto de laparoscopia e robótica.

CIRURGIAS DE PELVE RENAL E URETER

Vídeo 1 - ENDOMETRIOSE DO TRATO URINARIO: TRATAMENTO LAPAROSCOPICO
Vídeo 2 - FIBROSE RETROPERITONEAL: TRATAMENTO LAPAROSCOPICO.
Vídeo 3 - FISTULA URETERAL POS-URETEROLITOTRIPSIA ENDOSCOPICA

Correção de estenoses da junção uretero piélica (JUP) são cirurgias de moderada complexidade e podem ser tratadas por via trans e retroperitonoscópicas com resultados comparáveis com a cirurgia aberta, com diminuição significativa da morbidade (25).
Em casos de tumores de pelve renal e de ureter o tratamento padrão é a nefroureterectomia radical, onde a laparoscopia encontra-se bem desenvolvida e tende a ser indicada como tratamento padrão (26, 27).
Casos especiais de ureterectomias parciais podem ser tratados com total segurança pela técnica laparoscópica (tumores em rim único, por exemplo) (28).
Nefroureterectomia também está indicada em casos de refluxo vésico-ureteral de alto grau com perda da função renal ou infecção urinária de repetição.
O tratamento cirúrgico atual da litíase urinária com as técnicas endourológicas disponíveis (cirurgia percutânea, ureteroscópica) ou litotripsia extracorpórea, praticamente aboliu as indicações de cirurgia aberta. A cirurgia convencional estaria indicada nos raros casos de falha nos procedimentos anteriores, grandes obesos, presença de infecção ativa clinicamente importante, rins ectópicos ou malformados ou na ausência de equipamentos (29). Nestes casos a laparoscopia é uma opção factível para cálculos localizados na pelve renal e no ureter.
Reimplante uretero-vesical com técnica anti-refluxo, assim como a simples plástica anti-refluxo encontram-se bem desenvolvidos, porém carecem de estudos comparativos que demonstrem vantagens sobre a técnica convencional (30).
Especialmente nas cirurgias que exigem uma reconstrução do trato urinário com suturas, a utilização do robô pode ter grande valia no resultado a ser obtido.

CIRURGIAS SOBRE A BEXIGA
O tratamento dos tumores vesicais com cistectomias parciais assim como cistectomias radicais ou cistoprostatectomias radicais encontram-se bastante desenvolvidas em centros especializados, sendo uma opção menos invasiva e que apresenta resultados semelhantes a cirurgia aberta quando se considera a cura do câncer (31). Nesta indicação particular pode-se utilizar também o auxilio do robô para obter bons resultados.
Já o tratamento de patologias benignas como divertículos vesicais ou endometriomas e trauma vesical na dependência de sua localização, pode ser realizado com segurança (32,33).
A técnica de correção da incontinência urinária de esforço (cirurgia de Burch) encontra-se perfeitamente dominada e com bons resultados em nossa experiência (34).
Entretanto, alguns trabalhos da literatura mostram resultados modestos num seguimento maior do que cinco anos (35,36). Existem, porém, outras opções menos invasivas como as cirurgias de sling e o TVT, que apresentam resultados mais duradouros em longo prazo, motivo pelo qual a técnica laparoscópica tem sido hoje raramente indicada (37).

CIRURGIA PROSTÁTICA
A cirurgia prostática por laparoscopia é um procedimento de alta complexidade técnica e validada nos grandes centros mundiais. Após as primeiras publicações sobre prostatectomia radical laparoscópica houve uma corrida de vários grupos para o desenvolvimento da técnica (38, 39). Inicialmente houve forte resistência, pois a curva de aprendizado é relativamente longa e a equivalência nos resultados oncológicos só poderia ser estabelecida com o tempo. Entretanto, os resultados de alguns grupos com a apresentação de centenas de casos operados, com semelhança aos da cirurgia convencional quanto ao tempo cirúrgico e controle oncológico tem motivado o desenvolvimento e a disseminação da técnica. Além disto, houve melhor aceitação do tratamento por parte do paciente, menor dor e melhor convalescença pós-operatória, menor tempo de sondagem vesical, e teoricamente uma maior possibilidade de manutenção da potência sexual devido melhor identificação dos nervos que mantém a ereção.
Estes fatores colocam a prostatectomia radical laparoscópica como uma alternativa realmente interessante quando realizada por grupos que efetivamente dominam a técnica (39).
A utilização do auxilio robótico tem demonstrado atualmente grande utilidade na realização da prostatectomia radical, uma vez que permite movimentos bastante precisos e possibilidade de uma excelente qualidade de preservação nervosa e de reconstrução da uretra. Alguns trabalhos mais recentes começam a mostrar melhores resultados oncológicos e funcionais da cirurgia robótica quando comparada e cirurgia aberta.

CIRURGIAS SOBRE OS TESTÍCULOS
A propedêutica do testículo não palpável por via laparoscópica é o método de escolha para localização do mesmo quando intra-abdominal bem como a realização de orquiectomia naqueles não viáveis e também como primeiro tempo para a cirurgia definitiva quando se tratar de vasos curtos do cordão espermático que não permitam a descida para o escroto num primeiro tempo. Trata-se de procedimento de fácil realização, mesmo por laparoscopistas em fase inicial de treinamento (2, 40).

CIRURGIAS SOBRE O SISTEMA LINFÁTICO
Nestas cirurgias a participação do oncologista é fundamental para o sucesso do tratamento. As linfadenectomias pélvicas, retroperitoniais e inguinais podem ser realizadas como parte do estadiamento ou como terapêutica de tumores pélvicos, do pênis ou testiculares, evitando grandes incisões. A proximidade com os grandes vasos (cava e aorta) tornam a cirurgia muito delicada e de grande complexidade. A ressecção de massas residuais após quimioterapia pode ser realizada com sucesso e radicalidade em massas menores que 6 cm, mantendo os princípios oncológicos básicos (41).
É possível também o tratamento laparoscópico de linfoceles, que podem surgir após transplante renal ou linfadenectomias, com vantagens amplamente comprovadas sobre a cirurgia aberta (42).

Referencias Bibliográficas

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